Η χειροπρακτική στην αντιμετώπιση επώδυνων δυσλειτουργικών συνδρόμων μηχανικής αιτιολογίας

(Μάθημα στο πλαίσιο του μεταπτυχιακού προγράμματος αντιμετώπισης
χρόνιου πόνου υπό την αιγίδα του Πανεπιστημίου Ιωαννίνων)

‪Β. ΜΑΛΤΕΖΟΠΟΥΛΟΣ DC, MD, PMR

ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΕΠΙΣΤΗΜΗ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΠΡΑΚΤΙΚΗΣ

Η Χειροπρακτική, που υπάρχει σε μορφή οργανωμένου κλάδου υγείας μόλις πάνω από 100 χρόνια, αποτέλεσε αρχικά τη συγκέντρωση, μελέτη και επιστημονική οργάνωση όλων των εμπειρικών μεθόδων θεραπείας με χειρισμούς (manipulation), που διαδίδονταν από τα αρχαία χρόνια (Ιπποκράτης) και τον μεσαίωνα, από γενιά σε γενιά, σε όλους τους πολιτισμούς. Σύμφωνα με τον ορισμό της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας της Χειροπρακτικής (WFC), η Χειροπρακτική είναι:

«το επάγγελμα υγείας που ασχολείται με τη διάγνωση, θεραπεία και πρόληψη των μηχανικών παθήσεων του μυοσκελετικού συστήματος καθώς και των επιπτώσεων που έχουν οι παθήσεις αυτές στο νευρικό σύστημα και γενικότερα στην υγεία. Υπάρχει έμφαση σε θεραπευτικούς χειρισμούς, που περιλαμβάνουν ανατάξεις των αρθρώσεων της σπονδυλικής στήλης και των άλλων αρθρώσεων καθώς και μαλάξεις των μαλακών μορίων.» (WFC 2001).[1]

Ο ορισμός αυτός περιλαμβάνεται και στις σχετικές ανακοινώσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας (2005)[2].

Η Παγκόσμια Ομοσπονδίας της Χειροπρακτικής, που έχει επίσημες σχέσεις με τον Π.Ο.Υ. ως μη κυβερνητική οργάνωση από τον Ιανουάριο του 1997, αντιπροσωπεύει τους συλλόγους Χειροπρακτών από 85 χώρες, και εποπτεύει την εξέλιξη της Χειροπρακτικής σε παγκόσμιο επίπεδο. Στην Ελλάδα υπάρχει από το 1994 ο Πανελλήνιος Σύλλογος Χειροπρακτικής, μέλος της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας καθώς και της Ευρωπαϊκής Ένωσης Χειροπρακτών (ECU), μαζί με τους υπόλοιπους Ευρωπαϊκούς Συλλόγους. Σύμφωνα με τις καταστάσεις της Παγκόσμιας Ομοσπονδίας, υπάρχουν 750.000 Χειροπράκτες στην Β. Αμερική, 3.500 στην Ευρώπη, 3000 στην Αυστραλία – Ν. Ζηλανδία και 1000 σε Αφρική & Ασία.[1].

Σε άμεση σχέση με την Παγκόσμια Ομοσπονδία και την Ευρωπαϊκή Ένωση Χειροπρακτών υπάρχει η Διεθνής Επιτροπή Σπουδών Χειροπρακτικής (CCEI) και ο Διεθνής Σύλλογος Σχολών Χειροπρακτικής (ΙACC), που καθορίζουν το επίπεδο και το περιεχόμενο της φοίτησης, ώστε να εξασφαλίζεται ομοιογένεια και αντιστοιχία σπουδών σε όλες τις χώρες. Συγκεκριμένα, η προπτυχιακή φοίτηση στις αναγνωρισμένες σχολές Χειροπρακτικής καθορίζεται ως τετραετής ή πενταετής πανεπιστημιακή, επιπέδου master (MSc Chiro.), με δυνατότητα περαιτέρω μεταπτυχιακών σπουδών σε επιμέρους ειδικότητες.

Ως προς την νομοθετική αναγνώριση και κατοχύρωση της Χειροπρακτικής στην Ευρώπη, αυτή είναι πλήρως αναγνωρισμένη στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, ως ανεξάρτητος κλάδος υγείας στον τομέα της πρωτοβάθμιας φροντίδας, με δικαιώματα – σε ορισμένες από αυτές – ακόμα και χορήγησης από τους Χειροπράκτες αδειών ασθενείας (Νορβηγία 2006)[3].

ΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΧΕΙΡΙΣΜΟΙ - ΑΝΑΤΑΞΕΙΣ

Οι σπονδυλικές ανατάξεις που κάνουν οι Χειροπράκτες είναι ουσιαστικά χειρισμοί παθητικής υποβοηθούμενης κίνησης, που εξασκούνται στις αποφυσιακές αρθρώσεις της σπονδυλικής στήλης και τις ιερολαγόνιες αρθρώσεις.

Ο όρος ανάταξη πρέπει να διαφοροποιηθεί από τον όρο κινησιοθεραπεία ή κινητοποίηση[4]. Στο σχέδιο Νο.1[5] περιγράφεται η κίνηση μιας διάρθρωσης ως προς ένα επίπεδο. Στο τέλος του εύρους της ενεργητικής κίνησης (ROM), υπάρχει ένα περιθώριο κίνησης, στο οποίο η άρθρωση μπορεί να εισέλθει μόνο υποβοηθούμενη παθητικά και καθορίζει το εύρος της παθητικής κίνησης. Αυτή είναι η κινητοποίηση. Η ενεργητική και παθητική κίνηση μαζί αποτελούν τη φυσιολογική κίνηση μιας άρθρωσης. Στο τέλος του ορίου της παθητικής κίνησης μπορεί κανείς να νιώσει μία ελαστική αντίσταση. Αυτή είναι αποτέλεσμα χαμηλής (αρνητικής) ενδαρθρικής πίεσης, που στόχο έχει να συγκρατεί τις αρθρικές επιφάνειες σε επαφή. Αν οι αρθρικές επιφάνειες απομακρυνθούν με δύναμη πέραν του ορίου της ελαστικής αντίστασης, χάνουν στιγμιαία την επαφή τους, ενώ παράλληλα ακούγεται ένας θόρυβος – ‘κρακ’. Αυτή η κίνηση πέραν του φυσιολογικού ορίου έχει ονομαστεί ‘παραφυσιολογικό’ εύρος κίνησης και η κινητοποίηση της άρθρωσης σε αυτό το όριο συνιστά την ανάταξη[6].

Ο θόρυβος που κάνει η άρθρωση είναι αποτέλεσμα έκλυσης ενός αερίου από τον αρθρικό υμένα, που μπορεί να αποδειχθεί ακτινολογικά σαν ενδαρθρική φυσαλίδα, ένα φαινόμενο γνωστό στους φυσιολόγους ως cavitation[7]. Η φυσαλίδα επαναρροφάται μέσα στα επόμενα 30 λεπτά. Κατά την περίοδο αυτή η ελαστική αντίσταση ανάμεσα στο φυσιολογικό και παραφυσιολογικό εύρος κίνησης είναι απούσα και υπάρχει αύξηση του αρθρικού κενού. Σιγά-σιγά το αέριο απορροφάται, η πίεση πέφτει και η ελαστική αντίσταση της άρθρωσης επανέρχεται. Κατά τη διάρκεια αυτής της φάσης η άρθρωση είναι ως ένα βαθμό ασταθής και μία νέα ανάταξη δεν είναι ασφαλής.

Στο τέλος του εύρους της παραφυσιολογικής κίνησης βρίσκεται το όριο της ανατομικής ακεραιότητας της άρθρωσης και όποια περαιτέρω κίνηση θα προκαλούσε ρήξη του αρθρικού σύνδεσμου, εξάρθρημα ή/και κάταγμα των αρθρικών επιφανειών. Κατά τη διάρκεια της ανάταξης, μια ελεγχόμενου βαθμού και κατεύθυνσης πίεση – ώθηση(thrust) εξασκείται πάνω στην άρθρωση, στο τέλος του εύρους της παθητικής κίνησης. Το μέγεθος της πίεσης πρέπει να είναι αρκετό για να ξεπεραστεί η ελαστική αντίσταση, αλλά όχι τόσο που να απομακρυνθούν οι αρθρικές επιφάνειες πέραν της ανατομικής τους ακεραιότητας! Αυτό απαιτεί ακριβή τοποθέτηση του ασθενή, σωστή κατεύθυνση των χεριών του θεραπευτή και κυρίως υψηλή ταχύτητα χειρισμού, ώστε να ξεπεραστεί η ελαστική αντίσταση της άρθρωσης χωρίς τη χρήση μεγάλης πίεσης. Για το λόγο αυτό και για να διαφοροποιούνται οι ανατάξεις από άλλους χειρισμούς και κινητοποιήσεις, περιγράφονται στη βιβλιογραφία ως χειρισμοί ‘υψηλής ταχύτητας, χαμηλής έντασης’ (High Velocity Low Amplitude - HVLA). Η επιδεξιότητα αυτή δεν αποκτάται εύκολα και απαιτεί πολύ εξάσκηση και εμπειρία, αλλά στα χέρια ενός επιδέξιου θεραπευτή, η ανάταξη είναι μια διαδικασία ασφαλής και εντελώς ανώδυνη[8].

ΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΤΗΣ ΑΝΑΤΑΞΗΣ

Κατά τη διάρκεια της ανάταξης, πίεση εξασκείται πάνω στην εγκάρσια ή την ακανθώδη απόφυση του σπονδύλου. Ένα μέρος της πίεσης απορροφάται από τα μαλακά μόρια και το υπόλοιπο μεταφέρεται στους σπονδύλους, κινητοποιώντας τον ένα σε σχέση με τον άλλο[9]. Αυτό έχει αποδειχθεί σε πτωματικές μελέτες, χρησιμοποιώντας βελόνες στερεωμένες σε θωρακικούς σπονδύλους[10] ή μετρητές επιτάχυνσης σε οσφυϊκούς σπονδύλους[11]. Όταν οι παρασπονδυλικοί μυς έχουν χαλαρώσει αρκετά, δεν εμποδίζουν την κίνηση, καθότι η υψηλή ταχύτητα της ανάταξης δεν αφήνει τα χρονικά περιθώρια αντανακλαστικής μυϊκής ακινητοποίησης της περιοχής[9],[12,[13]. Με την απότομη απομάκρυνση των αρθρικών επιφανειών απελευθερώνονται παγιδευμένες πτυχές του αρθρικού υμένα[14] ή αρθρικές συμφύσεις, που περιορίζουν την κίνηση[15], ενώ έχει βρεθεί ότι η διάταση της αρθρικής μεμβράνης αναστέλλει τον παρασπονδυλικό μυϊκό σπασμό[16].

Η μείωση του επώδυνου παρασπονδυλικού μυϊκού σπασμού σε ασθενείς με οσφυαλγία, μετά από ανάταξη, έχει αποδειχθεί με πολλούς τρόπους[17],[18],[19].

Πτωματικές μελέτες έχουν επίσης δείξει ότι παράλληλα με τις αποφυσιακές αρθρώσεις, στο τέλος της ανάταξης, υπάρχει και απομάκρυνση των τελικών πλακών των σπονδυλικών σωμάτων και μείωση της ενδοδισκικής πίεσης[11], γεγονός που θα μπορούσε να δικαιολογήσει το ευνοϊκό κλινικό αποτέλεσμα των ανατάξεων σε περιπτώσεις παθήσεων των δίσκων.

Η αιφνίδια διάταση των περιαρθρικών μαλακών μορίων και μυών με την ανάταξη θα μπορούσε να ενεργοποιήσει το διάχυτο κατιόν ανασταλτικό σύστημα του πόνου[20],[21], να αναστείλει τις προσαγωγές ίνες πόνου από το δέρμα[22] και να προκαλέσει μια μέτρια αύξηση των β-ενδορφινών πλάσματος[61], επιφέροντας έτσι μείωση του υποκειμενικού αισθήματος του πόνου.

ΤΟ ΠΡΟΒΛΗΜΑ ΤΟΥ ΧΡΟΝΙΟΥ ΠΟΝΟΥ - ΤΟ ΚΛΑΣΙΚΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΜΟΝΤΕΛΟ ΚΑΙ ΓΙΑΤΙ ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ ΠΑΝΤΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟ

Ο χρόνιος πόνος έχει πρόσφατα δικαίως χαρακτηριστεί ως μια ύπουλη επιδημία. Οι ετήσιες ιατρικές επισκέψεις για καταστάσεις που χαρακτηρίζονται από χρόνιο πόνο ανέρχονται στην Αμερική σε 80 εκ.[23] και κατατάσσονται μόλις δεύτερες μετά τις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού. Μία πρόσφατη πληθυσμιακή μελέτη, ανεβάζει την επίπτωση του χρόνιου πόνου σε 46% του γενικού πληθυσμού[24], ποσοστό σημαντικά αυξημένο σε σχέση με παλαιότερες μελέτες (30%)[25],[26]. Η επίπτωση του πόνου υπερσκελίζεται μόνο από το ετήσιο κόστος αντιμετώπισης του, που ανέρχεται σε $125 δισ. [27] και κατά άλλους σε $470 δισ.[28] (ΗΠΑ). Δεν είναι περίεργο λοιπόν που ο χρόνιος πόνος αναδεικνύεται πλέον ως το τρίτο μεγαλύτερο πρόβλημα υγείας, μετά την καρδιοπάθεια και τον καρκίνο, σε μια εποχή μάλιστα που χαρακτηρίζεται από μεγάλες τεχνολογικές προόδους στην αντιμετώπιση του πόνου.

Για τους πάσχοντες, όμως, τους συγγενείς τους και τους συναδέλφους τους το κόστος του χρόνιου πόνου ξεπερνάει το οικονομικό του μέγεθος και περιλαμβάνει μειωμένη ποιότητα ζωής, εργασιακά προβλήματα, κοινωνική απόσυρση, διαταραχές του ύπνου και αυξημένη ευπάθεια σε άλλα προβλήματα υγείας.

Σύμφωνα με την συμβατική ιατρική σκέψη, ο πόνος ‘οφείλει’ να είναι αποτέλεσμα κάποιας εσωτερικής παθολογίας, εντοπισμένης σε κάποιο όργανο ή μέρος του σώματος, ως αποτέλεσμα είτε κάποιου τραυματισμού είτε κάποιας γνωστής πάθησης! Σύμφωνα με το μοντέλο αυτό, υπάρχει μια άμεση γραμμική σχέση του βαθμού της περιφερικής κάκωσης ή παθολογίας και του βαθμού του πόνου. Έτσι ο ασθενής θα πρέπει να έχει μια βλάβη εμφανή με τα εξελιγμένα απεικονιστικά μέσα, και ο βαθμός του πόνου του θα πρέπει να είναι ανάλογος με το βαθμό της κάκωσης ή της πάθησης αυτής.

Σε αντίθεση όμως με την ανωτέρω υπόθεση, σε μελέτες ασυμπτωματικών ατόμων, χωρίς ιστορικό οσφυαλγίας, ισχιαλγίας ή νευρογενούς χωλότητας, που υποβλήθηκαν σε Μαγνητική Τομογραφία ΟΜΣΣ, το 33% των ατόμων βρέθηκε να έχει ευρήματα σημαντικής παθολογίας, το 50% είχε ευρήματα προβολής μεσοσπονδύλιου δίσκου (ΜΣΔ), το 20% είχε σημαντική κήλη ΜΣΔ και το 20% βρέθηκε να έχει νωτιαία στένωση[29]. Σε άλλη έρευνα ασυμπτωματικών ατόμων ηλικίας 20 έως 80 ετών, σχεδόν τα 2/3 είχαν ευρήματα κάποιας σπονδυλικής παθολογίας σε γενόμενη Μαγνητική Τομογραφία[30].

Όπως υπάρχει εσωτερική παθολογία χωρίς πόνο, έτσι μπορεί να υπάρχει και πόνος χωρίς εσωτερική παθολογία. Παραδείγματα τέτοιων περιπτώσεων είναι οι Νευραλγίες, το Ευερέθιστο Έντερο, τα Μυο-περιτοναϊκά Σύνδρομα, η Ινομυαλγία, η Ημικρανία και η πλειονότητα των Κεφαλαλγιών καθώς και πολλές Μυοσκελετικές Παθήσεις, ιδίως της Σπονδυλικής Στήλης. Ειδικά στην Ινομυαλγία και τα Μυο-περιτοναϊκά Σύνδρομα, οι έρευνες αδυνατούν να αναδείξουν ευρήματα μυϊκής βλάβης σε ιστολογικές μελέτες[31],[32], σε σημείο να συζητείται το ενδεχόμενο αυτές οι παθήσεις να αποτελούν εκδήλωση υποκείμενων ψυχιατρικών παθήσεων[33]. Όμως τα αποτελέσματα των ερευνών αδυνατούν να αναδείξουν κάποια αναγνωρίσιμη ψυχιατρική πάθηση στο 60% των πασχόντων από τις παθήσεις αυτές[34][35].

Παρομοίως, στο 95% των περιπτώσεων Κεφαλαλγίας (Ημικρανία, Πονοκέφαλος εκ Τάσεως), δεν είναι δυνατόν να αναδειχθεί κάποια παθολογία[36],[37].

Ιδιαίτερα στην περίπτωση της Οσφυαλγίας (Οξείας και Χρόνιας), δεν υπάρχουν ευρήματα δισκοπάθειας, αρθρίτιδας ή άλλων γνωστών παθήσεων που να ευθύνονται για αυτήν, στο 85% των πασχόντων[38] και ο πόνος με απόλυτη ή σχετική απουσία παθολογίας είναι ο κανόνας και όχι η εξαίρεση[39]. Αυτό δεν σημαίνει ότι κανείς πρέπει να αγνοεί το ενδεχόμενο κάποιας παθολογίας. Οι συχνότερες παθολογικές καταστάσεις που ευθύνονται για την οσφυαλγία είναι η παθολογία των ΜΣΔ, οι διάφορες μορφές εκφυλιστικής και φλεγμονώδους αρθρίτιδας, οι όγκοι και οι σπονδυλικές εκδηλώσεις άλλων συστηματικών παθήσεων, μόνο που όλες αυτές είναι σχετικά σπάνιες και αντιστοιχούν στο 10-15% των περιπτώσεων[40]. O Waddel et al, που μελέτησαν την συσχέτιση μεταξύ οσφυαλγίας και όλων των πιθανών διαταραχών, βρήκαν έναν μέτριο βαθμό αναλογίας. Όμως, ως προς τον βαθμό που αυτές οι διαταραχές επιδρούσαν στην ένταση και τους χαρακτήρες του πόνου, το ποσοστό έπεφτε στο 7%. Αυτό σημαίνει ότι οι υπόλοιποι 93% των παραγόντων που επηρεάζουν την οσφυαλγία είναι ‘μη ιατρικοί’! Αυτό θα μπορούσε να εξηγήσει και την μειωμένη αποτελεσματικότητα των ιατρικών παρεμβάσεων στην αντιμετώπιση της οσφυαλγίας, ακόμα και των χειρουργικών[41], και την διαιώνιση του προβλήματος.

Η ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΦΥΑΛΓΙΑΣ ΚΑΙ ΤΟΥ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΟΥ ΠΟΝΟΥ

Τα στοιχεία ειδικά για την Οσφυαλγία (και του σπονδυλικού πόνου γενικότερα) την καθιστούν το χαρακτηριστικότερο παράδειγμα χρόνιου πόνου. Είναι ένα από τα πιο συχνά αίτια ιατρικών επισκέψεων, με μια επίπτωση της τάξης του 80% στο γενικό πληθυσμό[42]. Αποτελεί την δεύτερη αιτία (μετά τις λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού) για αποχή από την εργασία[43], πράγμα που αναλογεί σε απώλεια 1.3 δισ. Εργατο-ωρών ετησίως (Η.Π.Α., 1985)[44], συνοδευόμενη από άμεσο και έμμεσο κόστος της τάξης των $480 εκ. και $5 δις αντίστοιχα (Αγγλία, 1995) [45]. Οι πάσχοντες από οσφυαλγία αποτελούν το μεγαλύτερο τμήμα των χρονίως πασχόντων, συγκριτικά με τους καρδιοπαθείς και τους πάσχοντες από αρθρίτιδα[43].

Παρά την αυξημένη επίπτωση και το τεράστιο κόστος, η αντιμετώπιση της οσφυαλγίας παραμένει προβληματική. Ο πιο συχνός λόγος για αυτό είναι η δυσκολία αναγνώρισης κάποιου αιτιολογικού παράγοντα[46]. Με εξαίρεση την οσφυαλγία και την ισχιαλγία εξ αιτίας ερεθισμού κάποιας σπονδυλικής νευρικής ρίζας από πάθηση ΜΣΔ ή εκφυλιστική σπονδυλαρθρίτιδα, σπάνια βρίσκεται κάποια αντικειμενική κατάσταση ή υποκείμενη πάθηση, εμφανής με τις απεικονιστικές μεθόδους, που να δικαιολογεί τον πόνο[47]. Το γεγονός μάλιστα ότι πολύ συχνά η οσφυαλγία, ανεξαρτήτως αιτίας, υποχωρεί από μόνη της και έχει συχνές υποτροπές, καθιστούν τη ριζική της αντιμετώπιση πολύ δύσκολη και την μετατροπή της σε χρόνιο πρόβλημα εύκολη υπόθεση. Η σύγχρονη ολοκληρωμένη ιατρική σκέψη χρειάζεται να λάβει υπ’ όψιν της τα στοιχεία για την αντιμετώπιση του πόνου που προέρχονται από νέες προσεγγίσεις και θεραπείες.

Η αδυναμία απόδοσης της οσφυαλγίας σε συγκεκριμένη παθολογική διεργασία, καθιστά αναγκαία την περιγραφή της ή αλλιώς την αναζήτηση των παθοφυσιολογικών χαρακτηριστικών της με βάση την υφιστάμενη μηχανική (εμβιομηχανική) διαταραχή. Αυτή είναι η έννοια της λειτουργικής διαταραχής, που περιλαμβάνει καταστάσεις μείωσης ή και κατάργησης της φυσιολογικής μηχανικής λειτουργίας ενός μέρους του συστήματος κίνησης του σώματος (locomotion).

Η εντόπιση της δυσλειτουργίας μπορεί να αφορά είτε στις αρθρώσεις είτε στους μύες είτε στα νεύρα είτε στην μεταξύ τους συνέργια και αλληλεπίδραση! Οι μελέτες δείχνουν ότι πολύ συχνά οι ασθενείς με σπονδυλικό πόνο παρουσιάζουν περιορισμό ή/και ανώμαλη κινητικότητα των σπονδυλικών αρθρώσεων[48],[49],[50]. Γνωστή είναι επίσης η ύπαρξη έντονων και παρατεταμένων μυϊκών συσπάσεων στους παρασπονδυλικούς μύες καθώς και η ανάδειξη, συχνά, μυϊκής ανισορροπίας στους σταθεροποιητές της σπονδυλικής στήλης, ως αίτια παρατεινόμενου πόνου και δυσλειτουργίας. Γνωστά είναι και τα σημεία πυροδότησης (Trigger Points), εστίες μυοπεριτοναϊκού πόνου που ευθύνονται, συνοδεύουν ή/και περιπλέκουν πολλές επώδυνες σπονδυλικές διαταραχές, κακώσεις και σύνδρομα υπέρχρησης. Σε μία οσφυαλγία που χαρακτηρίζεται ούτως ή άλλως από δυσλειτουργία του αρθρικού μηχανισμού, με την ανάλογη μυϊκή συμμετοχή, μπορεί να συνυπάρχει εμπλοκή και ερεθισμός της σπονδυλικής νευρικής ρίζας, με ή χωρίς βλάβη αυτής, καθιστώντας το πρόβλημα αυξανόμενης βαρύτητας.

Η ΒΑΣΙΚΗ ΜΗΧΑΝΙΚΗ ΣΠΟΝΔΥΛΙΚΗ ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ

Κεντρική στην θεωρία της Χειροπρακτικής είναι η ύπαρξη μιας μηχανικής δυσλειτουργίας στο επίπεδο της σπονδυλικής κινητικής μονάδας (δύο γειτονικών σπονδύλων), από την οποία πηγάζει η πλειονότητα των σπονδυλικών καταστάσεων και των σχετιζόμενων με αυτές προβλημάτων υγείας. Ονομάστηκε Subluxation (υπεξάρθρημα ή, απλά, μετατόπιση), για να τονιστεί, αρχικά, ο χαρακτήρας της διαταραχής της θέσης της άρθρωσης και της αποδιοργάνωσης των αρθρούμενων τμημάτων στη μεταξύ τους σχέση. Αν και ο όρος μετατόπιση είναι αυτός που έχει επικρατήσει, περιλαμβάνει και άλλες παραμέτρους δυσλειτουργίας, έτσι ο πλήρης ορισμός της είναι:

« η σπονδυλική κινητική μονάδα της οποίας η διάταξη, η κινητική συμπεριφορά ή/και η φυσιολογία έχουν διαταραχθεί, αν και η επαφή των αρθρικών επιφανειών παραμένει ακέραια.»[51],[52]

Εδώ πρέπει κανείς να επισημάνει ότι οι ελάσσονες μετατοπίσεις αυτού του είδους δεν είναι εμφανείς με απεικονιστικές μεθόδους, σε αντίθεση με τις μείζονες μετατοπίσεις (τραυματικό υπεξάρθρημα, εξάρθρημα αυτόματα αναταχθέν ή/και πλήρες εξάρθρημα). Οι τελευταίες, που είναι ορατές ακόμα και με απλές ακτινογραφίες, είναι σημεία υπερκινητικότητας και αστάθειας, και αποτελούν αντένδειξη για θεραπεία με διορθωτικούς χειρισμούς.

Σύμφωνα με τον ανωτέρω ορισμό της σπονδυλικής μετατόπισης, η κλινική εντόπιση ενός τουλάχιστον εκ των τριών συστατικών της: της διαταραχής στη διάταξη, στην κίνηση ή/και στη φυσιολογία της άρθρωσης, με ή χωρίς σημεία τοπικής φλεγμονής (πόνο, οίδημα, ερυθρότητα και μυϊκή σύσπαση) είναι απαραίτητη προκειμένου να θεωρήσει κανείς ότι μια τέτοια μηχανική βλάβη υφίσταται. Σε άμεση συνάρτηση με την σπονδυλική δυσλειτουργία και βασικό συστατικό αυτής είναι η εμπλοκή σε άλλοτε άλλο βαθμό του νευρικού συστήματος, μέσω πίεσης/ερεθισμού/παρενόχλησης της εξερχόμενης από το σύστοιχο μεσοσπονδύλιο τρήμα σπονδυλικής νευρική ρίζας και του αγγειακού της δεματίου, με τοπικές ή/και απομακρυσμένες επιπτώσεις! Από τις τρεις, η κινητική συμπεριφορά της αρθρικής κινητικής μονάδας είναι πιο προσιτή σε μελέτη και έρευνα. Με μεθόδους όπως δυναμικές ακτινολογικές μελέτες είναι δυνατόν να περιγραφούν καταστάσεις υποκινητικότητας, υπερκινητικότητας ή ανώμαλης κινητικότητας[53],[54]. Σε αυτή την περίπτωση όμως, θέματα ασφάλειας από έκθεση σε ιονίζουσα ακτινοβολία πρέπει να συνυπολογίζονται στην αξία της μελέτης.

Ούτως ή άλλως, σημασία έχει η κατανόηση της μετατόπισης και της κινητικής συμπεριφοράς της άρθρωσης να γίνει σε κλινικό επίπεδο[55] και με προσιτά μέσα. Ο Triano[56] περιγράφει τις σπονδυλικές μετατοπίσεις ως λειτουργικές σπονδυλικές βλάβες, που αφορούν σε διαταραχή της δυναμικής του αρθρικού μηχανισμού της σπονδυλικής κινητικής μονάδας. Η κλινική εκτίμηση της κινητικής συμπεριφοράς της άρθρωσης γίνεται με τη μέθοδο της ‘κινητικής ψηλάφησης’ (Motion Palpation)[57],[58],[59]. Με την κινητική ψηλάφηση, η άρθρωση δυο η περισσοτέρων σπονδύλων υποβάλλεται σε παθητική κίνηση και διερευνάται ο ενδεχόμενος περιορισμός του φυσιολογικού εύρους κίνησης ή η τελική ελαστική αντίσταση ή η διαφορετική (ανώμαλη) κινητική συμπεριφορά ή/και η υπερκινητικότητα σε σχέση με άλλες κινητικές μονάδες.

Οι τοπικές επιδράσεις της μετατόπισης: πόνος, φλεγμονή, ευαισθησία, μυϊκή σύσπαση και ο ερεθισμός κάποιας νευρικής ρίζας, διερευνώνται περαιτέρω με τον πλήρη ορθοπεδικό, νευρολογικό και λειτουργικό κλινικό έλεγχο[60]. Η χρήση διαγνωστικής τεχνολογίας στην κλινική πράξη είναι συχνά απαραίτητη και περιλαμβάνει όλες τις συνήθεις και εξελιγμένες απεικονιστικές μεθόδους.

Έτσι εκτιμάται η παρουσία και ο βαθμός κάποιας σπονδυλικής δυσλειτουργίας, η εγκατάσταση κάποιου δυσλειτουργικού προτύπου και η γενική του επίδραση στον ασθενή. Αν και με την ‘κλασική ιατρική’ σκέψη η ανωτέρω δυσλειτουργία δεν αποτελεί παθολογοανατομικό εύρημα, αποτελεί ένδειξη λειτουργικής εκτροπής, που – σύμφωνα με την ‘Χειροπρακτική’ σκέψη - θα μπορούσε να προϋπάρχει των όποιων παθολογικών αλλοιώσεων.

Πολλές σειρές μελετών έχουν γίνει προς επιβεβαίωση του ανωτέρω, ιδιαίτερα για την ύπαρξη σπονδυλικής δυσλειτουργίας ακόμα και στην απουσία πόνου ή άλλων ευρημάτων. Μία από αυτές περιλαμβάνει την ανεύρεση διαταραγμένης ηλεκτρομυογραφικής απεικόνισης της λειτουργίας των παρασπονδυλικών μυών σε ασυμπτωματικά άτομα με σπονδυλική δυσλειτουργία[62] (σχέδιο Νο.2).

Μία επιπλέον γραμμή έρευνας της σπονδυλικής δυσλειτουργίας αφορά στο ενδεχόμενο κάποιων απομακρυσμένων και συστηματικών παθοφυσιολογικών διαταραχών που μπορεί να προκύψουν. Αυτές, εκ των οποίων κάποιες είναι περισσότερο τεκμηριωμένες, ενώ κάποιες μένει ακόμα να επιβεβαιωθούν ερευνητικά, περιλαμβάνουν καταστάσεις και συμπτώματα που ανταποκρίνονται στη χειροπρακτική θεραπεία, σε άλλοτε άλλο βαθμό, όπως: η δυσμηνόρροια [63],[64], το προεμμηνορρυσιακό σύνδρομο[65],[66], η μέση ωτίτις[67], ο κολικός νεογνών[68][68a], η νυκτερινή ενούρηση[69], το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου[70],[71], το άσθμα[72],[73],[74], η καρδιακή αρρυθμία[75] και άλλα.

Τα ευρήματα αυτά συνηγορούν υπέρ δύο συμπερασμάτων που αντιστοιχούν στις βασικές αρχές της θεωρίας της Χειροπρακτικής: Πρώτον ότι η σπονδυλική στήλη και η συσχέτιση της με το νευρικό σύστημα επηρεάζει ολόκληρο το σώμα και γενικά την υγεία, και δεύτερον ότι συγκεκριμένες παθολογικές καταστάσεις ή/και κλινικά σύνδρομα θα μπορούσαν να αποδοθούν σε σπονδυλικές δυσλειτουργίες που προηγούνται της εμφάνισης τους[76]. Εξ αυτών, καθίσταται σαφές ότι η έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση των λειτουργικών διαταραχών είναι καθοριστικής σημασίας τόσο στην πρόληψη όσο και στη ριζική αντιμετώπιση οξέων και χρόνιων επώδυνων μυοσκελετικών ή/και άλλων κλινικών συνδρόμων, και ότι η μη ανεύρεση με τις κλασικές μεθόδους της ιατρικής, παθολογικών βλαβών που να δικαιολογούν τον σπονδυλικό πόνο ή την παράταση αυτού πέραν αυτού που θεωρείται ‘λογικό’ χρονικό όριο, δεν εξαντλεί το ρόλο του θεραπευτή στην αντιμετώπιση των αναγκών υγείας του ασθενούς.

Η ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΧΕΙΡΟΠΡΑΚΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ

Ενώ στον πίνακα Νο.1 συνοψίζονται οι μηχανισμοί ελέγχου του πόνου με τις πιο συνηθισμένες μορφές μη φαρμακολογικής θεραπείας[77], εκείνο που έχει μεγαλύτερη ερευνητική σημασία είναι οι μελέτες σχετικά με την αποτελεσματικότητα ή την συγκριτική αποτελεσματικότητα μιας θεραπευτικής παρέμβασης[78]. Ειδικά για την οσφυαλγία, μεγάλες ερευνητικές μελέτες που έγιναν για λογαριασμό κυβερνητικών οργανώσεων, στις ΗΠΑ[79], Καναδά[80], Αγγλία[81], Σουηδία[82], Δανία[83], Αυστραλία[84] και Νέα Ζηλανδία[85] οδήγησαν στην αναγνώριση του επαγγέλματος της Χειροπρακτικής στις χώρες αυτές και την παραδοχή της ως ενδεδειγμένης θεραπείας.

Ειδικά η πρώτη μελέτη, στην Αμερική, ανέφερε ότι: «...οι θεραπευτικοί χειρισμοί επιταχύνουν την ανάρρωση από οξεία οσφυαλγία...προσφέροντας τόσο ανακούφιση από τον πόνο όσο και λειτουργική αποκατάσταση...» και συνέστησε τη χρήση αυτής της θεραπείας σε συνδυασμό ή/και ως αντικατάστατο της θεραπείας με μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά, τοποθετώντας την στη δεύτερη σειρά επιλογής θεραπείας, μέσα από 22 άλλες παρεμβάσεις.

Όταν εξετάζεται το θέμα της αποτελεσματικότητας μιας θεραπείας, μετριέται η επίδραση της θεραπείας πάνω σε κάποιους παράγοντες (δείκτες αποτελεσματικότητας) όπως:

Τα αποτελέσματα κλινικής εξέτασης (ορθοπεδική, νευρολογική εξέταση)
Τεστ λειτουργικής ικανότητας (Oswestry Back Disability Index, Roland-Morris Low Back Pain Disability Questionnaire, Neck Disability Index)
Η Υποκειμενική Αντίληψη του πόνου από τον ασθενή (Visual Analog Scale, Verbal Rating Scale, Behavioral Rating Scale, McGill Pain Questionnaire, Patient Satisfaction, Duration of Complaint, use of Medication)
Ψυχομετρικά Τεστ και κατάσταση γενικής υγείας (Health Related Quality of Life, SF-36, Modified Zung Depression Index, Sickness Impact Profile), και
Άμεσο και έμμεσο κόστος θεραπείας (κόστος θεραπείας, κόστος διαγνωστικών εξετάσεων, κόστος νοσηλείας, απώλεια ημερών εργασίας κλπ)

Αν και οι αρχικές έρευνες έδειχναν ότι η αποτελεσματικότητα της χειροπρακτικής περιορίζεται στις οξείες μη επιπλεγμένες περιπτώσεις οσφυαλγίας[79],[86],[87], o Bronfort[88] περιέλαβε στην εργασία του για την αποτελεσματικότητα της Χειροπρακτικής πολλά πρόσφατα άρθρα, που δείχνουν: την αποτελεσματικότητα στης Χειροπρακτικής στην χρόνια και επιπλεγμένη οσφυαλγία, την αναγνώριση της χειροπρακτικής ανάταξης ως ξεχωριστής από την κινητοποίηση - που χρησιμοποιείται ως εικονική θεραπεία -, και την ανάγκη οι θεραπευτές που συμμετέχουν στην έρευνα να είναι σωστά εκπαιδευμένοι και έμπειροι χειροπράκτες, με την ελευθερία να εκτελούν την θεραπεία σαν να ήταν σε πραγματικό κλινικό περιβάλλον. Σε όλες τις περιπτώσεις η τάση ήταν η Χειροπρακτική να επιτυγχάνει εξ ίσου ή/και καλύτερα αποτελέσματα από την θεραπεία με τα μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αναλγητικά, χωρίς τις σημαντικές παρενέργειες των φαρμάκων από το γαστρεντερικό, το ήπαρ, νεφρούς και αίμα. Πολύ εντυπωσιακά είναι τα αποτελέσματα της μελέτης του Koes[89]. Όπως φαίνεται και στο σχέδιο Νο 3, όχι μόνο αναδεικνύει την χειροπρακτική ως ανώτερη της κοινής ιατρικής αντιμετώπισης, αλλά ότι και η τελευταία αδυνατεί να υπερισχύσει του placebo (καθόλου θεραπεία).

Παρόμοια είναι και η εξέλιξη της έρευνας σε σχέση με την διάρκεια του αποτελέσματος. Στις αρχικές έρευνες η εντύπωση ήταν ότι η αποτελεσματικότητα της χειροπρακτικής ήταν μικρής διάρκειας (κάτω των 3 εβδομάδων)[90], ενώ οι πιο πρόσφατες μεγάλες έρευνες δείχνουν ότι η διάρκεια των αποτελεσμάτων της χειροπρακτικής είναι ιδιαίτερα μεγάλη (από 12 μήνες έως και 3 χρόνια)[91][92][93].

Μελέτες επίσης υπάρχουν, που αναδεικνύουν την χειροπρακτική ως σημαντικά αποτελεσματική θεραπεία, συγκριτικά με άλλες θεραπείες, και στην αντιμετώπιση της δισκοκήλης[94], [95], της αυχενικής συνδρομής[96][97], και της κεφαλαλγίας[98], [99], [100], [101].

Στον τομέα της επίπτωσης στο κόστος θεραπείας, ο Manga [80] έδειξε ότι μια αύξηση της χρήσης της Χειροπρακτικής από 10% σε 20% θα μείωνε το άμεσο κόστος θεραπείας της οσφυαλγίας κατά $770 εκ.

Έτσι η χειροπρακτική, με την πληθώρα μεθόδων θεραπείας με χειρισμούς που διαθέτει, που έχουν στόχο την αποκατάσταση της λειτουργικότητας του σώματος, συνιστάται πλέον ως μία από τις καλύτερες θεραπευτικές παρεμβάσεις για την αντιμετώπιση πολλών επώδυνων μυοσκελετικών συνδρόμων μηχανικής αιτιολογίας[2].

Βέβαια, οι λειτουργικές διαταραχές αποτελούν μόνο ένα από τους βασικούς αιτιολογικούς παράγοντες των καταστάσεων που συνοδεύονται από χρόνιο πόνο. Ο πόνος και οι καταστάσεις που συνδέονται με αυτόν μπορεί να αποτελούν ένα αρκετά περίπλοκο και δυσεπίλυτο πρόβλημα στο οποίο να υπεισέρχονται λειτουργικοί ή παθολογικοί παράγοντες, αλλά σε άμεση αλληλεπίδραση με αυτούς, βρίσκεται ο ίδιος ο ασθενής και το περιβάλλον του. Το πως ο πάσχων βιώνει, ανταποκρίνεται και αναρρώνει από μια επώδυνη κατάσταση εξαρτάται από υψηλής απαρτίωσης νοητικές διεργασίες (εστίαση, προσδοκίες, παραδοχή), την συναισθηματική του φόρτιση από την κατάσταση, την προσωπική του κινητοποίηση (ικανότητα στην διαχείριση κρίσεων, κοινωνική στήριξη, διάθεση να κάνει πράγματα για τον εαυτό του ή/και αλλαγές στη ζωή του), την προηγούμενη του εμπειρία, αλλά και το κοινωνικό πλαίσιο (διαβίωση, εργασία, κοινωνική προστασία) μέσα στο οποίο βρίσκεται.
Ο βαθμός στον οποίο ο θεράπων είναι σε θέση να αναγνωρίσει, αντιμετωπίσει και διευθετήσει τις ανάγκες του ασθενούς σε όλους αυτούς τους τομείς, ώστε να τον κατευθύνει κατάλληλα, θα καθορίσει σε μεγάλο βαθμό την αποτελεσματική και ριζική αντιμετώπιση του προβλήματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

http://www.wfc.org
http://www.who.int/medicines/areas/traditional/Chiro-Guidelines.pdf
http://www.chiropractic-ecu.org
Sandoz, R. “Some Mechanisms and Effects of Spinal Adjustments.” Ann Swiss Chirop Assoc 1976; 6:91-104.
Sandoz, R. In. Haldeman, S. ed. Modern Developments in the Principles and Practice of Chiropractic. NY Appleton-Century-Crofts, 1980. pp.339.
Maigne, R. “Diagnosis and Treatment of Pain of Vertebral Origin.” Baltimore, Williams & Wilkins; 1995.
Unsworth, A., Dowson, D., Wright, V. “Cracking Joints. A Bioengineering Study of Cavitation in the Metacarpophalangeal Joint.” Ann Reum Dis 1971; 30:348-358.
Kirkaldy-Willis, W.H., Cassidy, J.D. “Spinal Manipulation in the Treatment of Low Back Pain.” Can Fam Physician 1985; 31: 535-540.
Triano, J. “Studies on the Biomechanical Effect of a Spinal Adjustment.” J Manipulative Physiol Ther 1992; 15: 71-75.
Gal, J., Hertzog, W., Kawchuk, G., Conway, P., Zhang, Y. “Movements of Vertebrae during Manipulative Thrusts to Unembalmed Human Cadavers.” J Manipulative Physiol Ther 1997; 20: 30-40.
Maigne, J.Y., Guillon, J.F. “Highlighting of Vertebral Movements and Variations of Intradiscal Pressure during Lumbar Spinal Manipulation. A Feasibility Study.” J Manipulative Physiol Ther 2000; 23: 531-5.
Lee, M., Kelly, K.W., Steven, G.P. “A Model of Spine, Ribcage, and Pelvic Responses to a Specific Lumbar Manipulative Force in Relaxed Subjects.” J Biomech 1995; 28: 1403-8.
Triano, J., Schultz, A.B. “Loads Transmitted during Lumbosacral Spinal Manipulative Therpay.” Spine 1997; 22: 1955-64.
Schekelle, P.G. “Spine Update: Spinal Manipulation” Spine 1994; 19: 858-61.
Indhal, A., Kaigle, A.M., Reikeras, O., Holm, S.H. “Interaction Between the Porcine Lumbar Intervertebral Disc, Zygapophyseal Joints and Paraspinal Muscles.” Spine 1997; 22: 2834-40.
Bogduk, N., Jull, G. “The Theoretical Pathology of Acute Locked Back: A Basis for Manipulative Therapy.” Manual Med 1985; 1: 78-82.
Shambaugh, P. “Changes in Electrical Activity in Muscles Resulting from Chiropractic Adjustment: A Pilot Study.” J Manipulative Physiol Ther 1987; 10: 300-3.
Zhu, Y., Haldeman, S., Starr, A., Scffinger, M., Su, S.H. “Paraspinal Muscle Evoked Cerebral Potentials in Patients with Unilateral Low Back Pain.” Spine 1993; 18: 1096-1102
Vicenzino, B., Collins, D., Wright, A. “The Initial Effects of a Cervical Spine Manipulative Physiotherapy Treatment on the Pain and Dysfunction of Lateral Epicondylalgia.” Pain 1996: 68: 69-74.
Vicenzino, B., Collins, D., Benson, H., Wright, A. “An Investigation of the Interelationship between Manipulative Therapy-Induced Hypoalgesia and Sympathoexcitation.” J Manipulative Physiol Ther 1998; 21: 448-453.
Willer JC, Roby A, LeBars D “Psychological & Electrophysiological Approaches to the Pain Relieving Effects o Heterotopic Nociceptive Stimuli” Brain 1984; 107: 1095-1112.
Hultborn H, Illert M, Nielsen J, Paul A, Ballegaard M, Wiese H “On the Mechanism of the Post-Activation Depression of the H-Reflex in Human Subjects.” Exp Brain Res 1996; 108(3): 450-462.
National Center for Health Statistics, Koch, H. “The Management of Chronic Pain in Office-based Ambulatory Care: National Ambulatory Medical Care Survey.” Advance Data from Vital & Health Statistics, Hyattsville, Md.1986.
Elliott, A.M., Smith, B.H., Penny, K.I., Smith, W.C., Chambers, W.A. “The Epidemiology of Chronic Pain in the Community.” The Lancet. Vol. 354:No. 9186: 1999; pp. 1248.
Bonica, JJ. Pain Research and Therapy: Past and Current Satus. In Ng L, Bonica JJ [eds]. Pain, Discomfort and Humanitarian Care. NY: Elsevier, 1980. pp.1-46
Tollison CD. Managing Chronic Pain. NY: Garden Press, 1987.
Okifuji, A. Turk, D.C., Kalauokalani, D. “Clinical Outcome and Economic Evaluation of Multidisciplinary Pain Centers” Handbook of Pain Syndromes: Biopsychosocial Perspectives. Block, A., Kremer, E.F. (ed), Lawrence Erlbaum Associates Inc., NJ 1999, pp.77
Hoffman C., Rice D.P. “Estimates Based on the 1987 National Medical Expenditure Survey.” University of California, SF: Institute for Health and Aging, 1995.
Boden, S.D., Davis, D.O., Dina, T.S., Patronas, N.J., and Wiesel, S.W. “Abnormal Magnetic Resonance Scans of the Lumbar Spine in Asymptomatic Subjects.” Journal of Bone and Joint Surgery. 72-A:1990;403-408.
Jensen, M.C, Brant-Zawadzki, M.N., Obuchowski, N., Modic, M.T., Malkasian, D., Ross, J.S., “Magnetic Resonance Imaging of the Lumbar Spine in People without Back Pain.” New England Journal of Medicine. Vol.331:July 14, 1994, No. 2: pp. 69-73.
Bohr, T. “Problems with Myofascial Pain Syndrome and Fibromyalgia Syndrome” Neurol 46:1996;pp. 593-597
Casey, K.L “Pain Mechanisms and Physiology in Relation to Fibromyalgia Syndrome.” Journ. Of Muscoloskeletal Pain. Hawthorn Medical Press. Vol. 6: No.3:1998; pp.11-14.
Hudson, J.I, Hudsion, M.S., Pliner, L.F., Goldenbeerg, D.L., Pope, H.G. “Fibromyalgia and Major Affective Disorders: A Controled Phenomenology and Family History Study.” Am J Psych 142: 198;441-6
Ahles, T.A., Ynus, M.B., Masi, A.T. “Is Chronic Pain a Variant of Depressive Disease? The case of Primary Fibromyalgia Syndrome.” Pain29: 1987; 105-111
Ahles, T.A., Kahn, S.A., Ynus, M.B., Spiegel, D.A., Masi, A.T. “Psychiatric Status of Patients with Primary Fibromyalgia, Patients with Rheumatoid Arthritis and Subjects without Pain: a Blind Comparison of DMS III Diagnoses.” Am J Physch 148: 1991; 1721-1726.
Olesen, J. “The Pathophysiology of Migraine.” In: FC Rose (ed), Handbook of Clinical Neurology. Elsevier, Amsterdam Vol. 48 Raised series: 1986; pp.59-83
Pikoff, H. “Is the Muscular Model of Headache still Viable? A Review of Conflicting Data.” Headache 24:1984;186-198.
Loeser, J.D. “Low Back Pain.” In:J.J Bonica (ed) Pain NY Reven Press. 1980; Vol.58.
Nachemson, A. “Newest Knowledge of Low Back Pain: A Critical Look.” Clin Orthop 279:1992; 8-20.
Waddel, G. “The Back Pain Revolution.” 1998. Churchill Livingston. London.
Nachemson, A., Bigos, S.J. “The Low Back.” In: Cruess, J., Rennie, W.J.R., eds. Adult Orthopedics NY: Churchill Livingston, Vol.2:1984;843-937.
Valkenburg, H.A., Haanen, H.C.M. “The Epidemiology of Low Back Pain.” In: White, A.A., Gordon, S.L., eds. American Academy of Orthopedic Surgeons Symposium on Idiopathic Low Back Pain. Toronto: CV Mosby Co., 1982: 1-2.
Kelsey, J.L. “Idiopathic Low Back Pain: Magnitude of the problem.” In: White, A.A., Gordon, S.L., eds. American Academy of Orthopedic Surgeons Symposium on Idiopathic Low Back Pain. Toronto: CV Mosby Co., 1982: 5-8.
Taylor, H., Curren, N.M. “Nuprin Pain Report.” NY: Louis Harris and Associates, 1985.
Campbell, J. “CSAG Report on Back Pain.” British Journal of Therapeutic Rehabilitation 1995; 2:505-507.
Philips, H.C., Grant, L., Berkowitz, J. “The Prevention of Chronic Pain and Disability: A Preliminary Investigation.” Behav Res Ther 1991; 29: 443-450.
Deyo, R.A. “Diagnostic Evaluation of Low Back Pain: Reaching a Specific Diagnosis is Often Impossible.” Arch Intern Med 2002; 162:1444-1447.
Dickey, J.P., Pierrynowski, M.R., Bednar, D.A., et al. “Relationship between Pain and Vertebral Motion in Chronic Low Back Pain Subjects.” Clin Biomech 2002; 17:345-352.
Kang, S.W., Lee, W.N., Moon, J.H., et al. “Correlation of Spinal Mobility with the Severity of Chronic Low Back Pain.” Yonsei Med J 1995; 36:37-44
Okawa, A., Shinomiya, K., Komori, H., et al. “Dynamic Motion Study of the whole Lumbar Spine by Videofluoroscopy.” Spine 1998; 23:1743-9.
Gatterman, M.I. “What’s in a word?” In. Gatterman M ed. Foundations of Chiropractic: Subluxation. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1995, pp. 5-17.
Gatterman, M.I. “Development of Chiropractic Nomenclature through Consensus. J Manipulative Physiol Ther 1994; 17(5): 302-309.
Taylor, J.A.M. “The Role of Radiography in Evaluating Subluxation” In. Gatterman, M. ed. Foundations of Chiropractic: Subluxation. St. Louis, MO: Mosby-Year Book, 1995, pp.66-86.
Croft, A.C., Krage, J.S., Pate, D., Young, D.N. “Videofluroscopy in Cervical Spine Trauma: an Interinterpreter Reliability Study.” J Manipulative Physiol Ther 1994; 17(1): 20-24.
Farfan, H. “Mechanical Disorders of the Low Back.” Philadelphia, PA: Lea & Febinger, 1973.
Triano, J.J. “Interaction of Spinal Biomechanics and Physiology.” In Haldeman , S. ed. Principles and Practice of Chiropractic 2nd edition. Norwalk, CT: Appleton & Lange, 1992, p.348.
Gillet, H. “Vertebral Fixations. An Introduction to Movement Palpation.” Ann Swiss Chiro Assoc 1960: 1: 30.
Schafer, R.C., Faye L.J. "Motion Palpation and Chiropractic Technique: Principles of Dynamic Chiropractic, Huntington Beach, CA: Motion Palpation Institute, 1991.
Jull, G., Bogduk, N., Marland, A. “The Accuracy of Manual Diagnosis for Cervical Zygapophyseal Joint Pain Syndromes.” Med J Aust 1988; 148: 233-236.
West, H.G. “Physical and Spinal Examination Procedures Utilized in the Practice of Chiropractic.” In Haldeman, S. ed Modern Developments in the Principles and Practice of Chiropractic NY, Appleton-Century-Crofts, 1980. pp. 269-296.
Vernon HT, Dhami MSI, Howley TP, Annett R “Spinal Manipulation and beta-endorphin: A Controlled Study of the Effect of a Spinal Manipulation on Plasma Beta-Endorphin Levels in Normal Males.” J Manipulative Physiol Ther 1986: 9(2): 115-123.
Triano JJ, Schultz A. “Correlation of Objective Measure of Trunk Motion and Muscle Function with Low Back Disability Readings” Spine 1987; 12(6): 561-565.
Kokjohn K, Schmid DM, Triano JJ, Brennan PC “The Effect of Spinal Manipulation on Pain and Prostaglandin Levels in Women with Primary Dysmenorrhea.” J Manipulative Physiol Ther 1992; 15(5): 279-285.
Liebl NA, Butler LM “A Chiropractic Approach to the Treatment of Dysmenorrhea” J Manipulative Physiol Ther 1990; 13(3): 101-106.
Stude DE “The Management of Symptoms Associated with Premenstrual Syndrome.” J Manipulative Physiol Ther 1991; 14(3): 209-216.
Walsh MJ, Chandraraj S, Polus BI “The Efficacy of Chiropractic Therapy on Premenstrual Syndrome: A Case Series Study.” Chiro J Aust 1994; 24(4): 122-126.
Froehle RM “Ear Infection: A Retrospective Study Examining Improvement from Chiropractic Care and Analyzing for Influencing Factors.” J Manipulative Physiol Ther 1996; 19(3): 169-177.
Klougart N, Nilsson N, Jacobsen J “Infantile Colic Treated by Chiropractors: A Prospective Study of 316 Cases.” J Manipulative Physiol Ther 1989; 12(4): 281-288.

68a.Wiberg JMM, Nordsteen J, Nilsson N. “The Short Term Effect of Spinal
Manipulation in the Treatment of Infantile Colic. A Randomized
Controlled Clinical Trial with a Blinded Observer. J Manipulative Physiol
Ther 1999(8): 517-122.
Reed WR, Beavers S, Reddy SK, Kern J “Chiropractic Management of Primary Nocturnal Enuresis.” J Manipulative Physiol Ther 1994; 17(9): 596-600.
Falk JW “Bowel and Bladder Disfunction Secondary to Lumbar Dysfunctional Syndrome.” Chiro Technique 1990; 2(2): 45-48.
Wagner T, Owen J, Malone E, Mann K “Irritable Bowel Syndrome and Spinal Manipulation: A Case Report.” Chiro Technique 1995; 7(4): 139-140.
Jamison JR, McEwen AP, Thomas SJ “Chiropractic Adjustment in the Management of Visceral Conditions: A Critical Appraisal.” J Manipulative Physiol Ther 1992; 15(3): 171-180.
Lines DH “A Holistic Approach to the Treatment of Bronchial Asthma in a Chiropractic Practice.” Chiro J Austr 1993; 23(1): 4-8.
Dennis D, Golden D “Manipulative Therapy, an Alternative Treatment for Asthma: A Literature Review.” J Chiro Res Clin Invest 1992; 8(2): 40-41.
Tran TA, Kirby JD “The Effects of Upper Cervical Adjustment on the Normal Physiology of the Heart.” J Am Chiro Assoc 1977; 14: s59-s62.
Rosner A.L. “The Role of Subluxation in Chiropractic” Monograph ed Foundation of Chiropractic Education and Research(FCER)1997; pp 6-7
Sluka K.A, Hoeger M.K, Skyba D.A. “Basic Science Mechanisms of Nonpharmakological Treatments of Pain” in Pain 2002-An updated Review: Refresher Course Syllabus, ed M Adele Giamberardino, IASP Press, Seattle 2002.
Rosner A.L. “Musculoskeletal Disorders Research” in The Fundamentals of Chiropractic ed Redwood D., Cleveland III C.S, Mosby, St Louis MI; 2003.
Bigos S et al: “Clinical practice guideline No 14- acute lower back pain in adults.” AHCPR Pub No 95-0642, Rockville, Md, 1994, Agency for Health Care Policy and Research, Public Health Service, US Department of Health and Human Services.
Manga P et al: “The effectiveness and Cost-effectiveness of Chiropractic management of low back pain” Richmond Hill, Canada, 1993, Kenilworth.
Rosen M. “Back Pain: Report of a clinical standards advisory group committee on back pain” London, 1994, HMSO.
Commission on Alternative Medicine, Social Department: Legitimissation for Vissa Kiropraktorer, Stockholm, 12:13, 1987.
Danish Institute for Health Technology Assessment: Low Back Pain, frequency, management and prevention from an HTA perspective, Danish Health Tech Assess 1(1), 1999.
Thompson CJ: Second Report, Medicare benefits review committee, Canberra 1986, Commonwealth Government Printer.
Hasselberg PD: Chiropractic in New Zealand: report of a commission of inquiry. Wellington, NZ, 1979, Government Printer.
Shekelle PG et al: “Spinal Manipulation for Low Back Pain.” Ann Intern Med 117:590, 1992.
Jayson MIV: “A limited role for manipulation.”; BMJ 293: 1454, 1986.
Bronfort G: “Efficacy of Manual Therapies of the Spine.” Amsterdam, 1997; Thesis Publishers.
Koes BW et al: “The Effectiveness of Manual Therapy, Physiotherapy, and Treatment by the General Practitioner for nonspecific neck and back complaints: a randomized clinical trial.” Spine 17(1): 28, 1992.
Hadler NM et al: “A Benefit of Spinal Manipulation as Adjunctive Therapy for Acute Low Back Pain: A Stratified Controlled Trial.” Spine 12:702; 1987.
Koes BW et al: “Randomized Clinical Trial of Manipulative Therapy and Physiotherapy for Persistent Back and Neck Complaints: Results of one year Follow-up.” BMJ 304:601; 1992.
Meade TW et al: “Low Back Pain of Mechanical Origin: Randomized Comparison of Chiropractic and Hospital Outpatient Treatment.” BMJ 300:1431, 1990.
Meade TW et al: “Randomised Comparison of Chiropractic and Hospital Outpatient Management for Low Back Pain: Results from Extended Follow-up.” BMJ 311:349, 1995.
Nwuga VCB: “Relative Therapeutic Efficacy of Vertebral Manipulation and Conventional Treatment in Back Pain Management” Am J Phys Med 61(6): 273, 1982
Burton AK, Tillotson KM, Clearly J: “Single-Blind Randomised Controlled Trial of Chemonucleolysis and Manipulation in the Treatment of Symptomatic Lumbar Disc Herniation.” Eur Spine J 9:202, 2000.
Coulter I. Et al: “The Appropriateness of Spinal Manipulation and Mobilization of the Cervical Spine: Literature Review, Indications and Ratings by a Multi-Disciplinary Expert Panel.” Monograph No DRU-982-1-CCR, Santa Monica, 1995, RAND
Koes BW et al: “A Randomised Clinical Trial of Manual Therapy and Physiotherapy for Persistent Back and Neck Complaints: Subgroup Analysis and Relationship between Outcome Measures.” J Manipulative Physiol Ther 16(4): 211; 1993.
Boline P. et al: “Spinal Manipulation vs Amitryptiline for the treatment of chronic tension-type headaches: a randomized clinical trial.” J Manipulative Physiol Ther 18(3): 148, 1995.
Bove G, Nilsson N. “Spinal Manipulation in the treatment of episodic tension-type headaches” J Am Med Assoc 280(18): 1576, 1998.
Nilsson N. “ A Randomised Controlled Trial of the effect of spinal manipulation in the treatment of cervicogenic headache” J Manipulative Physiol Ther 18(7): 435, 1995
Nilsson N, Christensen HW, Hartvigsen J: “The effect of spinal manipulation in the treatment of cervicogenic headache” J Manipulative Physiol Ther 29(5): 326, 1997.

ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

ΣΧΕΔΙΟ 1

ΣΧΕΔΙΟ 2

ΣΧΕΔΙΟ 3

ΠΙΝΑΚΑΣ 1

ΑΣΚΗΣΗ	ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΟΙΟΕΙΔΗ (?) ΑΝΤΙΚΑΤΑΘΛΙΠΤΙΚΗ ΔΡΑΣΗ ΚΟΙΝΩΝΙΚΟΠΟΙΗΣΗ
TENS	GATE CONTROL ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΟΙΟΕΙΔΗ ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΟΔΟΣ
ΧΕΙΡΟΠΡΑΚΤΙΚΗ	GATE CONTROL ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΟΔΟΣ ΕΝΔΟΓΕΝΗ ΟΠΟΙΟΕΙΔΗ ΜΕΙΩΣΗ ΜΥΙΚΟΥ ΣΠΑΣΜΟΥ ΒΕΛΤΙΩΣΗ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑΣ
ΘΕΡΜΟΘΕΡΑΠΕΙΑ	ΜΕΙΩΣΗ ΣΠΑΣΜΟΥ (?) ΑΓΓΕΙΟΔΙΑΣΤΟΛΗ - ΑΥΞΗΜΕΝΟΣ ΜΕΤΑΒΟΛΙΣΜΟΣ
ΠΑΓΟΘΕΡΑΠΕΙΑ	ΜΕΙΩΣΗ ΝΕΥΡΟΑΓΩΓΙΜΟΤΗΤΑΣ ΚΑΤΙΟΥΣΑ ΑΝΑΣΤΑΛΤΙΚΗ ΟΔΟΣ

(Slyka K.A, Hoeger M.K, Skyba D.A. "Basic Science Mechanisms of Nonpharmakological Treatments of Pain" in Pain 2002-An updated Review: Refresher Course Syllabus, ed M Adele Giamberardino, IASP Press, Seattle 2002.)

Η χειροπρακτική στην αντιμετώπιση επώδυνων δυσλειτουργικών συνδρόμων μηχανικής αιτιολογίας

Υπηρεσίες

Videos